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2024年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：骨與關(guān)節(jié)感染的深入解析
隨著2024年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)學(xué)綜合筆試的日益臨近，考生們正緊鑼密鼓地投入到備考中，力求全面掌握各項(xiàng)醫(yī)學(xué)知識(shí)，以應(yīng)對(duì)即將到來(lái)的挑戰(zhàn)。在紛繁復(fù)雜的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的骨與關(guān)節(jié)感染部分因其重要性而備受關(guān)注。
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為此，優(yōu)路教育執(zhí)業(yè)醫(yī)師欄目特別聚焦于這一關(guān)鍵領(lǐng)域，通過(guò)詳盡的解析和生動(dòng)的案例，幫助考生深入理解急性血源性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及骨與關(guān)節(jié)結(jié)核等疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療策略。我們致力于為考生搭建一座知識(shí)的橋梁，助力大家在醫(yī)學(xué)道路上穩(wěn)健前行。
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第十章骨與關(guān)節(jié)感染
一、急性血源性骨髓炎
(一)病因
(致病菌)最常見(jiàn)——溶血性金黃色葡萄球菌(75%);其次：乙型鏈球菌(10%)、大腸桿菌、流感嗜血桿菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌、肺炎球菌和白色葡萄球菌。感染途徑：血源性播散
臨床表現(xiàn)
| 好發(fā)部位 | 兒童長(zhǎng)骨干骺端。 |
| 全身癥狀 | 起病急，寒戰(zhàn)、高熱，有明顯的毒血癥，嚴(yán)重時(shí)有感染性休克。 |
| 局部癥狀 | 局部紅、腫、熱、痛，功能障礙。 |
| 中毒癥狀 | 外周血白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞增多。 |
| 慢性 | 自然病程3~4周，膿腫穿破后疼痛即刻緩解，形成實(shí)道，內(nèi)有死骨排出。 |
診斷
| 血培養(yǎng) | 寒戰(zhàn)高熱期抽血培養(yǎng)或初診時(shí)每隔2小時(shí)培養(yǎng)1次，共3次，可提高陽(yáng)性率 |
| 分層穿刺 | 局部膿腫分層穿刺發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞或細(xì)菌即可確診，為早期診斷的首選方法 |
| X線 | 起病14天內(nèi)陰性，不能用于早期診斷；病灶<1cm常陰性 |
| CT檢查 | 可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫，對(duì)細(xì)小的骨膿腫難以顯示 |
| 核素骨顯像 | 99mTc顯像發(fā)病48h就有+結(jié)果。具有早期間接幫助診斷的價(jià)值 |
| MRI | 可早期發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)的炎性病灶，具有早期診斷價(jià)值 |
治療
| 抗生素治療 | 早期/聯(lián)合/大劑量抗生素 |
| 手術(shù)時(shí)機(jī) | 宜早，最好在抗生素治療后48~72小時(shí)仍不能控制癥狀時(shí)。阻止急性轉(zhuǎn)為慢性 |
| 手術(shù)方式 | 鉆孔引流，或開(kāi)窗減壓沖洗。不要用探針刮匙探髓腔 |
| 慢性 | 形成包殼后手術(shù)。如慢性骨髓炎急性發(fā)作，按急性骨髓炎治療。 |
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二、化膿性關(guān)節(jié)炎(執(zhí))
臨床表現(xiàn)
| 好發(fā) | 多見(jiàn)于兒童，好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié) |
| 致病菌 | 金葡菌 |
| 細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)的途徑 |
1、血源性傳播；2、直接蔓延；3、外傷性：開(kāi)放性關(guān)節(jié)損傷；4、醫(yī)源性：關(guān)節(jié)手術(shù)后、關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇后。 |
| 全身癥狀 | 寒戰(zhàn)高熱，譫妄與昏迷，小兒驚厥多見(jiàn) |
| 局部癥狀 | 淺表關(guān)節(jié)——膝、肘、踝。局部紅、腫、熱、痛明顯，關(guān)節(jié)常處于半屈曲位； 深部關(guān)節(jié)——髖。因有厚實(shí)的肌肉，局部紅、腫、熱都不明顯，關(guān)節(jié)往往處于屈曲、外旋、外展位。 |
| 浮髕試驗(yàn) | 陽(yáng)性 |
診斷
| 化驗(yàn) | WBC升高，ESR升高 |
| 早期診斷 | 關(guān)節(jié)腔穿刺+關(guān)節(jié)液檢查 |
| X線 | 不能作為早期診斷的依據(jù) |
| 抽血培養(yǎng) | 寒戰(zhàn)期間抽血培養(yǎng)可檢出病原菌 |
治療
| 抗生素 | 早期足量全身使用 |
| 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素 | 每天一次關(guān)節(jié)穿刺，抽出關(guān)節(jié)液后，注入抗生素。 |
| 經(jīng)關(guān)節(jié)鏡灌洗 | 在關(guān)節(jié)鏡直視下反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔 |
| 關(guān)節(jié)腔持續(xù)性灌洗 | 適用于表淺的大關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)。 |
| 關(guān)節(jié)切開(kāi)引流 | 適用較深的大關(guān)節(jié)，穿刺插管難以成功，如髖關(guān)節(jié)。 |
| 被動(dòng)活動(dòng) | 防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。 |
| 擇期手術(shù)矯形 | 手術(shù)矯形或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 |
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三、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核
概論
| 好發(fā)部位 | 脊柱結(jié)核(50%)，膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié) |
| 好發(fā)年齡 | 兒童和青少年，30歲以下占80% |
| 病因 | 繼發(fā)于肺結(jié)核(90%)，胃腸道結(jié)核 |
| 傳播途徑 | 血液傳播(主要途徑)，直接接觸感染 |
| 高危人群 | 曾感染結(jié)核者、高發(fā)區(qū)移民，免疫力低下者--艾滋病(AIDS)病人；糖尿病或慢性腎功不全者、營(yíng)養(yǎng)不良者、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者。 |
臨床表現(xiàn)
| 全身 | 低熱、乏力、盜汗、消瘦 |
| 局部 | 病變部位疼痛，活動(dòng)后加劇。兒童常有“夜啼” |
| 關(guān)節(jié) | 腫脹、積液，壓痛；至后期，肌萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。 |
| “冷膿腫” | 膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)，缺乏紅、熱等急性炎性反應(yīng)。又名“寒性膿腫” |
| 竇道 | 膿腫向體表破潰，合并感染引起高熱。 |
| 其他 | 病理性脫位與病理性骨折不少見(jiàn)。 |
| 后遺癥 |
①關(guān)節(jié)腔纖維性粘連；②關(guān)節(jié)攣縮于非功能位(脊柱后凸畸形(駝背))；③兒童——骨骼破壞產(chǎn)生肢體長(zhǎng)度不等。 |
輔助檢查及診斷
| 免疫學(xué)檢查 | ①結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)--1歲以下兒童診斷有意義; ②γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)--T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT)最常用，靈敏度高，診斷快而準(zhǔn)。有假陽(yáng)性。 |
| 血沉(ESR) | 檢測(cè)病變是否靜止和有無(wú)復(fù)發(fā)的重要指標(biāo) |
| C-反應(yīng)蛋白(CRP) | 用于診斷結(jié)核活動(dòng)性及臨床治療效果的判斷 |
| X線 | 病程2個(gè)月后才有X線改變，不能用于早期診斷 |
| CT | 可顯示寒性膿腫、死骨與病骨?？梢龑?dǎo)穿刺抽膿 |
| MRI | 可用于早期診斷 |
| 關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢 | 對(duì)診斷滑膜結(jié)核很有價(jià)值 |
治療
(1)非手術(shù)療法：
①全身支持治療
②抗結(jié)核藥物：早期聯(lián)合適量規(guī)律全程治愈標(biāo)準(zhǔn)：(可停藥，但仍需定期復(fù)查)
a、全身：情況良好，體溫正常，食欲良好；
b、局部：癥狀消失，無(wú)疼痛，竇道閉合；
c、實(shí)驗(yàn)室：3次血沉正常；
d、影像學(xué)：表現(xiàn)膿腫縮小或消失，或鈣化;無(wú)死骨，病灶邊緣清晰；
e、起床活動(dòng)1年以上，仍能保持上述4項(xiàng)指標(biāo)。
③局部制動(dòng)—長(zhǎng)期臥硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3個(gè)月以上。
④局部注射：適用于早期單純性滑膜結(jié)核。
3.手術(shù)
(1)膿腫切開(kāi)引流；
(2)病灶清除術(shù)；
(3)其他：
①關(guān)節(jié)融合術(shù)——用于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者；
②截骨術(shù)——矯正畸形；
③關(guān)節(jié)成形術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)——改善關(guān)節(jié)功能，但要嚴(yán)格把握適應(yīng)證；
④植骨融合內(nèi)固定術(shù)等；
⑤脊椎畸形矯正術(shù)。
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急性血源性骨髓炎部位多發(fā)于()
A、長(zhǎng)骨干骺端
B、脛骨上段
C、股骨下段
D、肱骨
E、髂骨
【答案】A
【解析】急性血源性骨髓炎兒童多見(jiàn)，多發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端。
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拾物試驗(yàn)陽(yáng)性的疾病是()
A、腰椎結(jié)核
B、化膿性膝關(guān)節(jié)炎
C、髖關(guān)節(jié)結(jié)核
D、膝關(guān)節(jié)結(jié)核
E、化膿性髖關(guān)節(jié)炎
【答案】A
【解析】腰椎結(jié)核的患者從地上拾物時(shí)，不能彎腰，需要挺腰屈膝屈髖下蹲才能把東西拾起，稱拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。
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通過(guò)對(duì)骨與關(guān)節(jié)感染部分的深入剖析，相信廣大考生對(duì)這一領(lǐng)域的疾病有了更加全面和深入的認(rèn)識(shí)。無(wú)論是急性血源性骨髓炎的急驟起病與高熱寒戰(zhàn)，還是化膿性關(guān)節(jié)炎的局部紅腫熱痛，亦或是骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的低熱盜汗與冷膿腫形成，每一種疾病都展現(xiàn)了其獨(dú)特的臨床特征與病理過(guò)程。
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優(yōu)路教育執(zhí)業(yè)醫(yī)師欄目始終站在考生的角度，以專業(yè)的視角和貼心的服務(wù)，為大家提供全面、準(zhǔn)確的備考資料。優(yōu)路教育執(zhí)業(yè)醫(yī)師欄目愿與所有考生攜手并進(jìn)，共同迎接挑戰(zhàn)，共創(chuàng)輝煌！
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鄭重聲明：
本篇文章中的治療方式和案例僅適用于執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。未經(jīng)專業(yè)醫(yī)師辨證診治，不得照搬使用本篇文章中的治療方法。廣大讀者如有需要，應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治，以免貽誤病情。
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