2024年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)學(xué)綜合筆試考試定于8月16日-18日，現(xiàn)在距離考試開(kāi)始已經(jīng)僅剩一個(gè)月的時(shí)間了。對(duì)于所有準(zhǔn)備參加考試的考生來(lái)說(shuō)，這段時(shí)間是至關(guān)重要的沖刺階段。

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為了幫助各位考生更好地備考，優(yōu)路教育特別推出了2024年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)學(xué)綜合筆試考試考前沖刺內(nèi)容。本篇文章將重點(diǎn)梳理呼吸系統(tǒng)中肺結(jié)核的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，希望能夠?yàn)榇蠹业膹?fù)習(xí)提供實(shí)質(zhì)性的幫助和指導(dǎo)。

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第七章肺結(jié)核

一、概述：

概念：由結(jié)核桿菌引起的肺部感染性疾病傳染源：主要是排菌的肺結(jié)核病人(開(kāi)放性肺結(jié)核)。

傳播途徑：呼吸道飛沫傳染。

發(fā)病機(jī)制：CD4+T細(xì)胞促進(jìn)免疫反應(yīng)。

病理特征：變質(zhì)、滲出、增生，形成典型的結(jié)核性肉芽腫。

臨床癥狀：低熱、盜汗、乏力、消瘦、咳嗽、咯血等。好發(fā)部位：上葉的尖后段和下葉的背段。

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二、分型

1.原發(fā)型肺結(jié)核：兒童多見(jiàn)；

2.血行播散性肺結(jié)核：急性粟粒性肺結(jié)核。中毒癥狀重。

3.繼發(fā)型肺結(jié)核：

①浸潤(rùn)型肺結(jié)核病(最常見(jiàn))：多發(fā)生在肺尖和鎖骨下;

②空洞型肺結(jié)核：蟲(chóng)蝕樣空洞或壁薄的干酪溶解性空洞，外周有浸潤(rùn)性病灶;

③結(jié)核球：伴有衛(wèi)星灶;

④干酪樣肺炎：病灶呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，成蟲(chóng)蝕樣空洞;

⑤纖維空洞型肺結(jié)核：傳染性最強(qiáng)。病灶呈纖維厚壁空洞、肺門(mén)抬高和肺紋理呈垂柳樣，縱隔向患側(cè)移位。

4.結(jié)核性胸膜炎

5.肺外結(jié)核

6.菌陰性肺結(jié)核

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三、轉(zhuǎn)歸

1.吸收好轉(zhuǎn)：此種轉(zhuǎn)歸最常見(jiàn)，出現(xiàn)鈣化表示病變至少已有6-12個(gè)月。

2.進(jìn)展：繼發(fā)性肺結(jié)核

①空洞;

②支氣管內(nèi)膜結(jié)核或干酪性肺炎;

③支氣管淋巴結(jié)腫大;

④結(jié)核性胸膜炎。

3.惡化：血行播散，導(dǎo)致急性粟粒性肺結(jié)核或全身性粟粒性結(jié)核病。

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四、輔助檢查

1、痰結(jié)核分支桿菌檢查：確診方法。痰中找到結(jié)核桿菌是診斷肺結(jié)核病的最可靠的依據(jù)。

2、X線檢查：常規(guī)首選方法

3、結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)注射48~72小時(shí)后測(cè)量記錄結(jié)果：

硬結(jié)直徑≤4mm為陰性(-)5~9mm為一般陽(yáng)性(+)，10~19mm為中度陽(yáng)性(++)，≥20mm或<20mm，但有水泡或壞死為強(qiáng)陽(yáng)性(+++)。PPD實(shí)驗(yàn)意義主要用于檢出結(jié)核分枝桿菌，而非檢出結(jié)核病。對(duì)兒童、少年和青年的結(jié)核病診斷有參考意義。

①陰性常見(jiàn)于未曾感染過(guò)結(jié)核分枝桿菌或還處于結(jié)核感染早期(4～8周)或血型播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等重癥結(jié)核患者、使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者、HIV(+)或惡性腫瘤以及結(jié)節(jié)病者等;

②3歲以下兒童陽(yáng)性需按活動(dòng)性結(jié)核處理，成人強(qiáng)陽(yáng)性考慮有活動(dòng)性結(jié)核病。診斷肺結(jié)核=接觸史+結(jié)核中毒癥狀+咳嗽咳痰咯血+胸部X線痰培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

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五、診斷

1.可疑患者篩查：咳嗽、咳痰2周以上伴低熱、盜汗、乏力，有肺結(jié)核接觸史等，做痰抗酸桿菌和X線篩查。

2.確定是否為肺結(jié)核。

3.有無(wú)活動(dòng)性：活動(dòng)性病變胸片上表現(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片影。無(wú)活動(dòng)性表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化，痰檢查不排菌。

4.是否排菌：即確定有無(wú)傳染性。

5.是否耐藥：做藥敏實(shí)驗(yàn)。

6.明確初、復(fù)治。治療化療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。目的：提高療效，防止耐藥

?	作用部位	特點(diǎn)	副作用
異煙肼(INH，H)	細(xì)胞內(nèi)外	殺菌劑	周圍神經(jīng)炎(B6解救)，偶有肝功能損害
利福平(RFP，R)	細(xì)胞內(nèi)外	殺菌劑	肝功能損害、過(guò)敏反應(yīng)。大小便、眼淚等為橘紅色。
鏈霉素(SM，S)	細(xì)胞外堿性環(huán)境	殺菌劑	聽(tīng)力障礙、腎功能損害、眩暈
吡嗪酰胺(PZA，Z)	細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境	殺菌劑	肝功能損害、高尿酸、關(guān)節(jié)痛
乙胺丁醇(EMB，E)	——	抑菌劑	球后視神經(jīng)炎(視力異常)

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統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案

?	?	每日用藥	間歇用藥
初治	涂(+)	2HRZE/4HR	2H3R3Z3E3/4H3R3
初治	涂(一)	2HRZ/4HR	2H3R3Z3/4H3R3
復(fù)治	涂(+)	2HRZSE/4~6HRE	2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

咳血處理：

少量咯血可口服氨基己酸、卡巴克洛(安絡(luò)血)、云南白藥;

大咯血，可靜脈給予垂體后葉素或酚妥拉明;對(duì)支氣管動(dòng)脈破壞造成的大咯血可采用支氣管動(dòng)脈栓塞法。

咯血窒息患者突然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)紺、煩躁不安等癥狀時(shí)頭低足高45°的俯臥位，同時(shí)拍擊健側(cè)背部，保持充分體位引流，盡快使積血和血塊由氣管排出有條件時(shí)可進(jìn)行氣管插管，硬質(zhì)支氣管鏡吸引或氣管切開(kāi)。

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除了下列哪一項(xiàng)外，均提示有肺結(jié)核病情活動(dòng)()

A、痰涂片找到抗酸桿菌

B、X線胸片病灶擴(kuò)大

C、病灶邊緣模糊

D、空洞形成

E、病灶密度高，邊界清楚

【答案】E

【解析】肺結(jié)核活動(dòng)性病變?cè)谛仄贤ǔ１憩F(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解和空洞，或出現(xiàn)播散病灶。痰液涂片陽(yáng)性、病灶擴(kuò)大、出現(xiàn)播散、空洞形成均為活動(dòng)期表現(xiàn)。胸片表現(xiàn)為鈣化，硬結(jié)或纖維化，痰檢查不排菌，無(wú)任何癥狀，病灶密度增高，邊界清楚為鈣化、硬結(jié)或纖維化，為無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核。

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下列關(guān)于肺結(jié)核說(shuō)法錯(cuò)誤的是()

A、原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征

B、原發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核分枝桿菌可散播到全身各器官

C、原發(fā)性肺結(jié)核傳染性高于繼發(fā)性肺結(jié)核，具有重要的臨床和流行病學(xué)意義

D、繼發(fā)性肺結(jié)核具有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌

E、原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)病灶炎癥迅速吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)逐漸縮小、纖維化或鈣化。

【答案】C

【解析】繼發(fā)性肺結(jié)核有傳染性，具有重要的臨床和流行病學(xué)意義。

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初治涂陽(yáng)肺結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)治療方案中強(qiáng)化期不含有的是()

A、INH

B、RFP

C、PZA

D、EMB

E、SM

【答案】E

【解析】初治涂陽(yáng)肺結(jié)核強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇INH(異煙肼H)、RFP(利福平R)、EMB(乙胺丁醇E)、PZA(吡嗪酰胺Z)。

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女，43歲。發(fā)熱、咳嗽、少量膿痰2周。既往健康。查體未見(jiàn)明顯異常。血常規(guī)大致正常，ESR45mm/h。胸部X線片示右上肺滲出性病變伴不規(guī)則空洞，無(wú)液平。為明確診斷，宜首選的檢査是()

A.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏

B.經(jīng)支氣管鏡肺活檢

C.痰涂片抗酸染色

D.痰涂片革蘭染色

E.PPD實(shí)驗(yàn)

【答案】C

【解析】患者發(fā)熱、咳嗽、少量膿痰2周(病程短排除腫瘤性疾病)，既往體健，查體未見(jiàn)明顯異常，ESR45mm/h(男0～15mm/h女0～20mm/h)增快，提示肺結(jié)核，胸部X線片示右上肺滲出性病變伴不規(guī)則空洞(肺結(jié)核的X線表現(xiàn))。血常規(guī)正常不考慮肺部炎癥病變。根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查提示肺結(jié)核可能性大，為明確診斷，宜首選的檢查是痰涂片抗酸染色。

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優(yōu)路教育執(zhí)業(yè)醫(yī)師欄目為考生們精心準(zhǔn)備了呼吸系統(tǒng)中肺結(jié)核的詳細(xì)解析，希望考生們能夠更好地掌握這一重要內(nèi)容。感謝每一位考生的信賴與堅(jiān)持，我們將繼續(xù)努力，提供更豐富的學(xué)習(xí)資源，助力考生們?cè)?024年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)學(xué)綜合筆試考試中脫穎而出。預(yù)祝各位考生考試順利，前程似錦！

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鄭重申明：

本篇文章中的治療方式和案例僅適用于執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試用。未經(jīng)專業(yè)醫(yī)師辨證診治，不得照搬使用本篇文章中的治療方法。廣大讀者如有需要，應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治，以免貽誤病情。

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